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EL SISTEMA DE FORMACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA VALORADO POR LOS PSICÓLOGOS INTERNOS RESIDENTES (P.I.R.) (1) Laura Hernangómez Criado (2) Violeta Suárez Blázquez (3)
:: RESULTADOS Los datos fueron analizados
con el programa estadístico SPSS, versión 11.0. Rotaciones Se preguntó a los participantes sobre el orden de sus rotaciones,
el tiempo (en meses) de duración de las mismas, el grado de satisfacción
con cada una y si cambiarían el tiempo. Se realizaron también preguntas
sobre la supervisión en las rotaciones: si existía supervisor o, al
menor, figura de tutor de la rotación, si éste era psicólogo, si existía
un tiempo específico para la supervisión, y su frecuencia, además de
una valoración general de la supervisión realizada. El resumen de los valores correspondientes a cada una de estas cuestiones
se presentan en la tabla 1. Se consideró la mediana como el estadístico
de tendencia central adecuado al análisis de las primeras variables
y la moda para las cuestiones referidas a supervisión, a excepción de
la valoración general (mediana). Tabla 1. Estadísticos de tendencia central en las cuestiones
referidas a las rotaciones.
1 1: Muy insatisfactorio;
2: Insatisfactorio; 3: Adecuado; 4: Satisfactorio; 5: Muy satisfactorio. 2 1: lo reduciría; 2:
lo mantendría igual; 3: lo aumentaría 3: 1: semanal, 2: quincenal;
3: mensual; 4: otros (especificar) / no estructurada 4: 1: muy deficitaria;
2: insuficiente; 3: suficiente; 4: buena; 5: óptima En cuanto a las rotaciones, merece destacarse que de los participantes
que ya habían finalizado la residencia un 54% no había realizado rotación
por dispositivos de hospitalización parcial e incluso desconocían a
qué se refería el término, y un 46% no habían realizado rotación por
Interconsulta (estos porcentajes se calcularon sobre el total de personas
que habían finalizado la residencia para no sobreestimar la proporción).
La rotación de Interconsulta se realizaba conjuntamente con la de Unidad
de agudos al menos en 8 casos (18%). Con respecto al tiempo de rotación
por cada dispositivo, existieron casos en los que las rotaciones por los
programas de Interconsulta y de Unidad de Agudos se prolongaban a 9
meses y 1 año. Asimismo, en otros casos la rotación por la Unidad de
Salud Mental Comunitaria se planteaba como optativa, o no llegaba a
los seis meses (estando otros seis meses en rotación libre y los dos
años restantes en Hospital general); también el programa o la unidad
Infanto-Juvenil fue de tan sólo 4 meses de duración para algunos participantes.
Todas estas son circunstancias infrecuentes, pero que ocurren en algunas
Unidades Docentes, y que ponen de manifiesto la necesidad de realizar
un seguimiento cercano del desarrollo del Programa P.I.R.. Las rotaciones incluidas en “otras” fueron muy variadas y en su mayoría
suponían ámbitos más específicos de intervención y/o especialización
(Unidades de Psicoterapia, Adicciones, Trastornos de alimentación, Neuropsicología,
Orientación y Planificación Familiar, Demencias, Psicogeriatría, Parapléjicos,
Retraso Mental, Rehabilitación Laboral...). En su mayoría, los psicólogos mantendrían el tiempo de las distintas
rotaciones, con una tendencia global a aumentarlo, en Otras Rotaciones
(39%), Infanto-Juvenil (36%),
Hospitalización Parcial (30%), Interconsulta (29%), Rehabilitación (24%)
y Adultos (21%). Sólo en la
rotación por la Unidad de Agudos es mayor el número de los que proponen
reducir el tiempo (17%) que
el de los que proponen aumentarlo (14%). Sobre la organización de las rotaciones nos encontramos con que algunos
residentes de primer y segundo año desconocían totalmente la organización
de sus próximas rotaciones. En algunos casos las rotaciones se organizaban
trimestralmente (cambiando de dispositivo o programa cada 3 meses).
En otros se mantenían rotaciones paralelas por distintos dispositivos
/ programas (dos días por semana en Adultos, tres días por semana en
Rehabilitación). En varias Unidades Docentes las rotaciones de Adultos
y Rehabilitación se realizaban dividiendo el tiempo total en dos períodos. Respecto al grado de satisfacción, el resultado global en todas las
rotaciones es de Satisfactorio
(en una escala de 1 a 5, donde satisfactorio corresponde al punto 4
de la escala), excepto en Agudos e Interconsulta, en las que el resultado
global es de Adecuado, (punto 3 en la escala mencionada).
Son también estas dos últimas rotaciones las que mayor porcentaje de
insatisfacción reflejan, puntuando
1 y 2 (Muy insatisfactorio e Insatisfactorio) en la citada escala En cuanto a la supervisión, las respuestas evidencian que en la mayoría
de los casos existe un supervisor o la figura de un tutor de rotación,
y que ese supervisor y/o tutor suele ser psicólogo a excepción de la
rotación de Interconsulta. Sin embargo, no existe un tiempo específico
para la supervisión en la mayoría de los casos, excepto en el programa
de Adultos. Dentro de los que sí cuentan con una supervisión reglada,
la frecuencia de dicha supervisiónla
misma suele ser semanal en Adultos, Infanto-Juvenil y Rehabilitación.
En las rotaciones de Agudos e Interconsulta, la frecuencia de la supervisión
no estaba estructurada o, en menor número de casos, era diaria. La rotación
de Hospitalización Parcial presentó ambas modas (semanal y otras, en
las que se incluía la diaria y no estructurada). La supervisión
fue valorada como suficiente en la mayoría
de las rotaciones a excepción de la rotación de Agudos. Es importante
puntualizar que las calificaciones de la supervisión presentaron una
considerable dispersión, con porcentajes elevados tanto por encima como por debajo de la mediana, lo cual nos indica la
probable falta de homogeneidad en cuanto a la supervisión que reciben
los residentes en los diferentes dispositivos y unidades docentes. Por
otra parte, la supervisión parece ser una variable de importante peso
en la valoración que se hace de cada rotación, según indican las elevadas
correlaciones entre grado de satisfacción y valoración de la supervisión
en cada una de ellas (ver tabla 2). Tabla 2. Correlaciones y nivel de significación entre la valoración
de la supervisión y la satisfacción general en cada una de las rotaciones.
Formación
Teórica El resumen de
los datos referidos a las cuestiones sobre formación teórica se presentan
en las tablas 3 y 4. Tabla 3. Datos referidos a la organización de la formación teórica
(estadístico de tendencia central: Moda)
Tabla 4. Datos referidos a la Necesidad percibida y la Valoración
de la formación recibida
**
1: Inadecuada; 2: poco adecuada; 3: adecuada; 4: bastante adecuada;
5: muy adecuada Según se refleja en los datos, un 18% de residentes carecían de formación
teórica reglada. Una primera hipótesis al respecto fue que este porcentaje
estuviera compuesto por aquellos que habían realizado la residencia en las primeras promociones nacionales,
ya que algunos de ellos puntualizaban que en aquel momento no existía
pero se comenzó a organizar para promociones posteriores. Sin embargo,
se comprobó mediante una prueba de Chi-cuadrado que no existía una relación
significativa entre estas dos variables (haber terminado la residencia
y formación teórica reglada) (c2=2,3; p>0,05). Además, debe añadirse que en
algunos dispositivos la formación se limitaba a sesiones clínicas de
los M.I.R. (Médicos Internos Residentes) de Psiquiatría y a cursos de
doctorado de Medicina, por lo que se daba algún caso en el que, si bien
existía formación reglada para residentes, los P.I.R. no asistían por la inadecuación
de los contenidos para sus intereses profesionales. De modo similar,
algunos comentarios apuntan a la posibilidad de maximizar la utilidad
de las sesiones bibliográficas si éstas versaran sobre temas menos psiquiátricos
y farmacológicos, corroborando la consideración mayoritaria de la conveniencia
de separar la formación P.I.R. y M.I.R. según contenidos. En otras ocasiones,
los residentes no sólo no tenían facilidad de acceso a formación reglada
ni
a través de jornadas, congresos y otros, sino que, además,
sentían que se impedía su asistencia a este tipo de formación por necesidades
asistenciales del servicio, olvidando su estatus de profesional en formación. En cuanto a los contenidos de la formación teórica , mediante pruebas
de T para muestras relacionadas [1] , se observó que
las diferencias entre el grado de necesidad percibida y la adecuación
de la formación recibida eran significativas en todas las áreas propuestas.
Las áreas añadidas por los participantes y que claramente no quedaban
cubiertas con los programas recibidos fueron Habilidades del terapeuta,
Estrategias de manejo de grupos, Instrumentos y Técnicas de evaluación,
Análisis funcional, Técnicas de intervención, Elaboración de informes,
y Diseño y evaluación de programas. Formación
técnica El resumen de los
datos sobre formación técnica se presentan en la tabla 5. Los estadísticos
de tendencia central empleados han sido la mediana en responsabilidad
clínica, técnicas de evaluación, diagnóstico y tratamiento psicológico,
y participación en actividades, y la moda en el resto de cuestiones
(participación en programas y tareas de investigación). Los datos referentes
a tratamiento de niños, participación en programa específico infanto-juvenil
y coordinación con servicios educativos están calculados sobre la base
de participantes que ya habían realizado la rotación infanto-juvenil.
Tabla 5. Datos referidos a las cuestiones sobre formación
técnica
Si bien la tendencia general parece ser que la responsabilidad asignada
al residente siga una progresión
coherente con su nivel de capacitación y tiempo de residencia en cada dispositivo o programa, los datos mostraron
una importante dispersión indicando que esta responsabilidad está en ocasiones determinada por las características
del dispositivo, la presión asistencial, o la disposición del tutor
de la rotación: un 14 % la considera Nula
o Escasa, mientras que
un 43% la considera Excesiva en
ocasiones o Excesiva desde el inicio. Las técnicas de evaluación,
diagnóstico y tratamiento psicológico fueron evaluadas en una escala
de 1 a 3 (siendo 1-Escasa o nula; 2- Adecuada; 3- Óptima). Las áreas
señaladas como “formación óptima” por un 20% o más de los participantes
fueron la entrevista clínica y tratamiento individual, trastornos de
ansiedad, adaptativos y otros (incluyendo trastornos de alimentación,
del sueño, sexuales, trastornos de conducta y generalizados del desarrollo).
La participación en programas específicos dentro de los Centros de Salud Mental Comunitaria fue bastante escasa
a excepción del programa de Rehabilitación. Un 18% indicó haber participado
en otros programas (Trastornos del estado de ánimo, Daño cerebral, Maltrato,
Autoestima y desarrollo personal, Manejo de la ansiedad, Trastornos
de la personalidad). En cuanto a los Programas
de Apoyo y Coordinación, también fue infrecuente la participación en
este tipo de programas, quizás por su inexistencia. Respecto a las tareas
de investigación, si bien fue elevado el porcentaje de encuestados que
afirmaba participar en ellas, en muchos casos también se señalaba que
éstas se realizaban por iniciativa propia y/o dentro de otros programas
de Post-grado (como Doctorado,
Master, etc.). En relación a otras
actividades, un 20% de los residentes afirmaron responder activamente
en otras actividades como Comisiones
de Docencia, Asesora y Hospitalaria.
Valoración General La valoración global
de la formación P.I.R. para el ejercicio profesional ha sido de 3,4
(desviación típica de 0,8) en una escala de 1 a 5 (donde 1-Muy deficiente, 2-Insuficiente;
3- Adecuada; 4-Buena y 5 Óptima). La dispersión de los datos en
este caso fue menor, ningún residente la consideró Muy deficiente, un 35% la consideró Adecuada y un 49% la calificó
entre Buena y Óptima. En este apartado
se introdujeron además cuatro preguntas abiertas referidas a los aspectos
en los que los encuestados se consideraban más y menos preparados después
de la formación recibida, modificaciones quesugerirían en el programa
para tener una mejor capacitación en el ejercicio profesional y comentarios
adicionales que quisieran realizar. Con respecto a los aspectos en los que se consideraban más preparados, los residentes señalaron
algunos aspectos generales como el trabajo en equipo y coordinación
con distintos profesionales y dispositivos de la red de Salud Mental,
el conocimiento global de la red de Salud Mental, y sus diferentes dispositivos,
conocimiento del amplio campo de aplicación de la Psicología Clínica,
conocimiento práctico y experiencia en el trabajo con pacientes y conocimiento
de uno mismo como profesional (habilidades, déficit, preferencias...).
Como aspectos específicos señalaron el conocimiento de Psicopatología,
Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento, especialmente a nivel individual
y con adultos, el diseño y realización de programas grupales, a nivel
ambulatorio y hospitalario, la intervención en trastornos de ansiedad,
trastornos del estado de ánimo y trastornos de la conducta alimentaria,
y la rehabilitación psicosocial.
Los aspectos señalados por algunos de los participantes en los que
se consideraban menos preparados
apuntaron, a nivel general, a la falta de diversidad de orientaciones
teóricas y la elaboración, aplicación y evaluación de programas de atención
prolongada debido a la escasez de tiempo. A nivel específico se señalaron
las áreas de intervención psicoterapéutica con familias, niños y adolescentes,
parejas, trastornos psicóticos (fuera del ámbito de la rehabilitación),
alcoholismo y toxicomanías, intervención en crisis y atención en urgencias,
investigación, Psicología de la Salud, Neuropsicología y peritaje psicológico.
Por último, en
cuanto a las modificaciones propuestas y comentarios adicionales, es
importante destacar que os psicólogos encuestados valoran globalmente
el sistema P.I.R. como el mejor sistema para la formación en Psicología
Clínica, pero destacan los problemas que ocurren en la práctica por
el incumplimiento del programa y de las funciones de tutores y supervisores, lo que desvirtúa los objetivos
de formación de la residencia. Por ello, es una sugerencia repetida la necesidad
de un sistema de evaluación permanente de las Unidades Docentes para
revisar y fomentar el interés en el cumplimiento del Programa (ya que
actualmente dichas evaluaciones
sólo se realizan con carácter extraordinario en respuesta a denuncias
de residentes, lo que llega a ocurrir después de un largo período en
el que algunos psicólogos ya han sido mal formados
en ese dispositivo). Se proponen como alternativas una evaluación final
por parte de los residentes que sea realmente tenida en cuenta, o una
evaluación periódica mediante
auditorías externas que no sean de carácter excepcional.
Asimismo, se señala la excesiva diferencia formativa entre unas Unidades
Docentes y otras, proponiendo la difusión de objetivos y métodos homogéneos
que sean conocidos por residentes y tutores. Se sugiere establecer mecanismos
para mejorar y garantizar la calidad
docente de tutores y supervisores, por su importancia en la formación
del residente, planteando la posibilidad de retirar la acreditación
a aquellas Unidades Docentes que no cuenten con profesionales capacitados
para la docencia, hasta que se ocupen de formar adecuadamente a dichos
profesionales y guiarles con programas específicos a cumplir en cada
rotación. En esta línea, también se considera fundamental la motivación
de los formadores, sugiriendo que deberían ser reconocidos, acreditados
y recompensados de algún modo (económicamente, curricularmente y/o con
liberación de tiempo de asistencia). De las condiciones anteriormente
mencionadas, se considera fundamental la liberación de tiempo de asistencia, dado
que, de acuerdo con la percepción de los propios residentes, incluso
los formadores más capacitados y motivados encuentran dificultades para
dedicar tiempo a la docencia debido a la presión asistencial. Otros
aspectos comentados con respecto a las figuras responsables de la formación
del residente es la importancia de
que sean psicólogos y que conozcan bien su papel dentro de un
equipo interdisciplinar
y que se formalicen las supervisiones, dedicando un tiempo específico
a las mismas en todas las rotaciones y muy especialmente al principio.
Se aprecia como un instrumento útil de docencia las sesiones clínicas,
con lo que se sugiere un aumento en su frecuencia. Respecto al funcionamiento de las rotaciones, se sugiere una definición
más clara de las funciones del P.I.R. dentro de cada rotación, mejorando
la coordinación entre el tutor y el supervisor de cada rotación. Unido
a ello, una preocupación prioritaria es cuidar la progresiva asunción
de responsabilidades, lo que podría
conseguirse con una adecuada racionalización en el diseño de
las rotaciones que siguiera una progresión coherente de participación.
Como ejemplo, se sugiere realizar la rotación participativa o activa en
Centro de Salud Mental Comunitaria una vez se haya conseguido un mínimo
de conocimientos y experiencia como observador. Otro problema señalado
con frecuencia es la relación
número-tiempo de rotaciones. Al respecto, una de las sugerencias más
citadas es la necesidad de aumentar
al menos en un año el tiempo de
la residencia. Concretamente, se propone incorporar
o cuidar más las rotaciones de Psicología de la Salud y Neuropsicología,
así como prolongar la rotación de Infanto-Juvenil y la rotación libre,
dotando de una mayor flexibilidad al sistema de rotaciones, de modo que el propio residente pueda
adecuar su formación a sus intereses. En el área de la
formación teórica, la principal sugerencia se refiere a la necesidad
de que ésta sea reglada, con existencia de un tiempo específico dedicado
a la docencia y una planificación de
los cursos y seminarios. Asimismo se sugiere la creación de cursos o
talleres orientados a aspectos prácticos, más que teóricos, ya que en
éstos se tiene una buena formación de pre-grado. En estrecha relación
con este aspecto, se sugiere que exista una formación específica para
P.I.R. (separada de los M.I.R. de Psiquiatría), no sólo por el desigual
nivel de conocimientos en algunas materias, sino también por el diferente
interés en los distintos contenidos formativos (Psicofarmacología, por
ejemplo). Vinculado a ello, se solicita mayor participación de los psicólogos
como docentes, un mayor acercamiento al ámbito universitario y de investigación
y se sugiere que se abra la posibilidad de compartir experiencias profesionales
con otros P.I.R. a través de seminarios conjuntos. En la actualidad,
esta iniciativa está comenzando a desarrollarse por los propios residentes
en algunas comunidades autónomas como Madrid.
Por último, en
un orden más institucional se
señalan el en ocasiones deficiente funcionamiento de las Comisiones
encargadas de docencia (Comisión de Docencia, Comisión Asesora), la
excesiva dependencia de los psicólogos con respecto a los psiquiatras
en algunos dispositivos y áreas sanitarias, las limitaciones de las
posibilidades profesionales de un psicólogo clínico (en especial lo
referido a aplicaciones a trastornos psicóticos, trastornos de la personalidad,
a Psicología de la Salud, Neuropsicología), y la dificultad diferencial
de los psicólogos para acceder a formación mediante cursos, jornadas,
congresos... en comparación con los residentes de psiquiatría (por la
financiación de cursos por la industria farmacéutica y escasez de ayudas
para psicólogos). Conclusiones En conclusión, la valoración general del sistema de formación P.I.R.
realizada por los encuestados es fundamentalmente positiva, si bien
queda aún mucho camino que recorrer en la adecuada aplicación práctica
del programa teórico. Los psicólogos clínicos consideran el sistema
de formación P.I.R. como el idóneo para la formación en la especialidad,
pero apuntan algunas dificultades en
el desarrollo y aplicación del programa. De las aportaciones realizadas
por los residentes, se desprende que parece prioritario atender a las
diferencias tanto en relación a los programas docentes como a la práctica
asistencial entre las diversas Unidades Docentes, con la consiguiente
falta de homegenidad en la formación.
Asimismo, se destaca el papel fundamental de los tutores y supervisores,
que realizan una labor esencial hasta el momento poco reconocida institucionalmente Algunos aspectos nos parecen especialmente destacables del perfil
de las preocupaciones que los residentes reflejan en la encuesta realizada,
reflejo parcial de las tendencias actuales de la profesión. Los participantes
subrayan repetidamente la importancia del trabajo interdisciplinar,
sin que éste implique una confusión de roles (antes bien, se exige un
reconocimiento de la especificidad de las diferentes especialidades
de Psicología Clínica y Psiquiatría), se interesan por la pluralidad
de orientaciones teóricas, que les es vetada en muchos casos, y les
preocupa la excesiva separación entre el mundo universitario y la práctica
clínica. Pero esta generación de psicólogos clínicos formados en el
sistema público “heredan” también otros aspectos que posiblemente sobrepasen
los límites de la organización del programa P.I.R. y estén más relacionados
con el papel que juega el psicólogo clínico en la actualidad en el sistema
público. Así, los preocupantes déficit de formación de los residentes
en ámbitos como trastornos psicóticos y de personalidad y Psicología
de la Salud puede ser en gran parte reflejo de las limitaciones que
se interponen actualmente a los profesionales de la Psicología Clínica
en diferentes instituciones públicas, como la relegación de los psicólogos
a un papel dependiente del psiquiatra. [1] El empleo de una prueba de muestras relacionadas fue motivado por considerar que las puntuaciones en el grado de adecuación no son independientes de la necesidad percibida en cada área.
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